اتفاقی که افتاد، این بود که آنهایی که پول داشتند، مسیرش را پیدا کردند و با پرداخت مبلغ بالاتر در بیمارستان‌های خصوصی شهر خودشان یا حتی شهرهای دیگر، با سزارین زایمان کردند. نتیجه اینکه، مهاجرت مادران باردار اتفاق افتاد! مثلاً خیلی‌ها از شهرهای دیگر به تهران رفتند و براحتی در بیمارستان‌های پایتخت سزارین شدند. بنابراین، آمار کلی سزارین در کشور، کم نشد بلکه فقط جابه‌جا شد.
چند سالی است با اعلام هشدار کارشناسان نسبت به کاهش نرخ رشد جمعیت در کشور، برنامه‌های مختلفی در دستور کار نهادهای مرتبط قرار گرفته تا با تشویق خانواده‌ها به فرزندآوری، امید را جایگزین تصویر نگران‌کننده‌ای کنند که برای آینده ایران ترسیم شده بود. در کنار این برنامه‌های تشویقی، برنامه‌ریزی‌هایی هم در زمینه ارتقای سلامت مادر و نوزاد انجام گرفت که ترویج زایمان طبیعی و کاهش سزارین، ازجمله مهم‌ترین سیاست‌گذاری‌ها در این زمینه بود. اما درست همین تصمیم دوراندیشانه که حدود ۴ سال قبل در قالب دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی به بیمارستان‌ها ابلاغ شد، وقتی به مرحله اجرا رسید، تبدیل به پاشنه آشیل فعالیت‌های حوزه افزایش فرزندآوری شد. متخصصان زنان و زایمان، اولین صاحبنظرانی بودند که نسبت به پیامدهای منفی اجرای سختگیرانه و غیرمنعطفانه این دستورالعمل واکنش نشان دادند و گذر زمان هم نشان داد نگرانی‌های آنها بیراه نبوده.
تماس یکی از متخصصان زنان با خبرگزاری فارس درخصوص عوارض منفی اجرای این برنامه، شاخک‌های ما را برای پیگیری این موضوع حساس‌تر کرد. اینطور بود که فرصت هفته ملی جمعیت را مغتنم شمردیم برای گفت‌وگو با نمایندگانی از انجمن متخصصان زنان و زایمان چند استان در این زمینه؛ متخصصان دغدغه‌مندی که تاکید دارند باید به سمت ترویج زایمان طبیعی برویم اما با فرهنگسازی، نه با فشار و اجبار.
ماجرا چیست؟
قبل از پرداختن به نقدهای متخصصان زنان و زایمان، خوب است مروری داشته باشیم بر اصل موضوع مورد مناقشه. «مریم میرپور»، دبیر انجمن متخصصان زنان ایران و دبیر انجمن شاخه خراسان، در آغاز این میزگرد مجازی، با اشاره به طرحی که در سال ۹۷ با نام دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی از طرف وزارتخانه به بیمارستان‌ها ابلاغ شد، می‌گوید: «این دستورالعمل، چند بند داشت که براساس یکی از بندهای آن که خیلی بحث‌برانگیز شد، به بیمارستان‌ها اعلام شد یکی از معیارهای مهم اعتباربخشی شما، نوع زایمان نوزاد اولی‌هاست. یعنی چه؟ یعنی اگر آمار سزارین در زایمان‌های اول شما بالا باشد، اعتبار بیمارستان‌تان پایین می‌آید. به‌این‌ترتیب بعد از ابلاغ این دستورالعمل، همّ‌وغمّ بیمارستان‌ها این شد که زایمان اول از نوع سزارین در کارنامه آنها ثبت نشود.
حالا شاید بپرسید مشکل کجاست؟ یک وقتی مادر در زایمان اولش، با درد زایمان به بیمارستان مراجعه می‌کند، همه‌چیز به طور عادی پیش می‌رود و با بررسی جمیع شرایط، مشخص می‌شود تا چند ساعت دیگر به صورت طبیعی زایمان خواهد کرد. اما گاهی مادر درحالی به بیمارستان مراجعه می‌کند که کیسه آبش پاره شده. خب در این شرایط، دهانه رحم باز نشده و احتمال اینکه این مادر سزارین شود، وجود دارد. اینجا شروع سرگردانی و مصیبت مادر است. به بیمارستان اول مراجعه می‌کند، می‌گویند: «نه. ما نمی‌توانیم مادر شکم اول را در این شرایط پذیرش کنیم. چون ممکن است سزارین شود و آمار ما خراب شود!» به بیمارستان دوم و سوم و چهارم هم که مراجعه می‌کند، با همین جواب مواجه می‌شود. خلاصه، مادری که در اواخر ماه نهم بارداری است، با آن شرایط حساس، همینطور در شهر می‌چرخد تا بالاخره یک بیمارستان حاضر به پذیرشش شود.»
وقتی به زایمان در بیمارستان درجه چندم بی‌کیفیت، رضایت می‌دهی!
توضیحات «سودابه کاظمی»، رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان کشور، تصویر روشن‌تری از آنچه در بیمارستان‌ها اتفاق افتاده، ارائه می‌دهد: «برنامه‌های ترویج زایمان طبیعی و برنامه‌ریزی در جهت کاهش سزارین از سال ۹۳ همراه با طرح تحول سلامت آغاز شد. اما این برنامه از سال ۹۷ با ابلاغ دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی به طور جدی اجرا شد. هدف اصلی این دستورالعمل، ارتقای سلامت مادر و نوزاد بود و از آن جهت در دستور کار وزارت بهداشت قرار گرفت که آمار سزارین در کشور روند صعودی گرفته بود. همین ابتدا تاکید می‌کنم ما هم معتقدیم آمار سزارین در کشور بالاست و باید برنامه‌ریزی اصولی برای کاهش آن انجام شود. در این دستورالعمل هم، بنا را بر ارائه راهکارهایی گذاشتند که منجر به ترویج زایمان طبیعی و کاهش آمار سزارین شود. یکی از مفاد این راهکارها این بود که اعتبارسنجی بیمارستان‌ها براساس درصد «سزارین نخست‌زا»(مادرانی که برای اولین بار زایمان می‌کنند) و درصد سزارین کل تعیین شود.
خب، در عمل چه اتفاقی افتاد؟ واکنش بیمارستان‌ها اینطور بوده که بیمارستان‌های دولتی با اجرای سختگیرانه این دستورالعمل، مادران شکم اول که متقاضی سزارین هستند را عملاً پذیرش نمی‌کنند. اما در بیمارستان‌های خصوصی، شرایط کمی متفاوت است. بیمارستان‌های خصوصی درجه یک، چون کسر اعتباربخشی باعث می‌شود درجه‌شان افت پیدا کند و به لحاظ جذب بیمار و مسائل مالی متضرر شوند، بنابراین قوانین سختگیرانه‌ای را برای سزارین مخصوصاً سزارین مادران شکم اول گذاشتند. بسیاری از آنها حتی مادرانی که برای ختم بارداری مراجعه می‌کنند یا از سمت پزشک نامه می‌برند را هم پذیرش نمی‌کنند چون این مادران، نخست‌زا هستند و درصدی از آنها ممکن است در پی مراحل زایمان به سزارین منجر شود. و ازآنجاکه آمار سزارین، کلی حساب می‌شود و این موارد واقعی و تأییدشده از آمار کلی جدا نمی‌شود، این مسئله باعث شده بیمارستان‌ها ترجیح دهند به قول معروف عطایش را به لقایش ببخشند. بنابراین اصلاً مادر باردار شکم اول را پذیرش نمی‌دهند! یا خیلی سخت پذیرش می‌دهند.
دکتر «سودابه کاظمی»، رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان کشور
حواسمان هست متخصصان و بیمارستان‌های قانونمند را تنبیه کرده‌ایم؟!
حتماً می‌پرسید پس مادرانی که می‌خواهند به هر قیمتی سزارین شوند، کجا زایمان می‌کنند؟ جواب این است که آنها به اجبار به یکی دو بیمارستان درجه سه و چهار که امکاناتشان در حد زیر استاندارد است و هیچ تضمینی برای سلامت مادر و نوزاد در آنها وجود ندارد، مراجعه می‌کنند و با پرداخت هزینه چند برابری، سزارین می‌شوند. این بیمارستان‌های درجه پایین چون ترسی از افت درجه اعتباربخشی ندارند، بنابراین این مسئله اصلاً برایشان مهم نیست. دانشگاه هم می‌گوید عملاً ما ابزاری نداریم که بخواهیم به آنها فشار بیاوریم!
متوجه شدید چه اتفاقی افتاده؟ با اجرای دستورالعمل‌های طرح ترویج وزارتخانه، درواقع آن متخصصانی که مقید و قانون‌مندند و نمی‌خواهند خلاف دستورالعمل وزارتخانه رفتار کنند، و همینطور بیمارستان‌های قانونمند، تنبیه شده‌اند! عملاً می‌بینیم مادران باردار دیگر کمتر به این متخصصان زنان پایبند به قانون مراجعه می‌کنند. چون از دستشان ناراضی هستند که چرا حرف ما را گوش نمی‌دهید. از آن طرف هم، بیمارستان‌های قانونمند، از مراجعه مادران باردار محروم شده‌اند. در این میان، بُرد با بیمارستان‌های درجه چندم ناقض دستورالعمل وزارتخانه بوده!»
دکتر «مریم میرپور»، دبیر انجمن متخصصان زنان شاخه خراسان
چه کسی پاسخگوی آسیب به مادر و جنین است؟
اما ضرر و زیان بیمارستان‌ها و گلایه‌مندی متخصصان زنان، در مقابل آسیبی که از اجرای سختگیرانه این دستورالعلمل ممکن است به مادر و نوزاد وارد شود، شاید یک موضوع فرعی به نظر بیاید. دکتر میرپور در این باره می‌گوید: «در نهایت، آسیب همه این اتفاقات، متوجه مادر و نوزاد است. می‌بینید مادر شکم اول که هم چاق است هم دیابتی و هم فشار خون دارد و باید در بیمارستان درجه یک پذیرش شود و زایمانش با بهترین امکانات انجام شود، از طرف این بیمارستان‌ها رد می‌شود و عمل سزارین او در یک بیمارستان بی‌کیفیت درجه چندم انجام می‌شود که فاقد امکانات لازم است. بدیهی است این مادر تا مدت‌ها باید عوارض این زایمان به دور از ایمنی و استاندارد را تحمل کند.»
خانم دکتر متخصص زنان و زایمان مشهدی با ۲۰ سال سابقه فعالیت که در گفت‌وگوی ما حضور دارد هم، از تجربیات خود در این زمینه اینطور می‌گوید: «سرگردان شدن مادران باردار به دلیل پذیرش نشدن در بیمارستان‌ها در روزهای آخر بارداری، می‌تواند عواقب جبران‌ناپذیری داشته باشد. چند وقت قبل، دو مادر تحت‌نظر من که زایمان اولی بودند، کیسه آبشان پاره شده بود و ساعت ۵ صبح آواره خیابان‌های مشهد شده بودند چون هیچ بیمارستانی پذیرششان نمی‌کرد. خلاصه بعد از کلی سرگردانی، با تلفن‌ها و رایزنی‌هایی که انجام دادیم، بالاخره یکی از بیمارستان‌ها بستری‌شان کرد. این‌ها شانس آوردند که قبل از حاد شدن شرایطشان، پذیرش شدند اما اگر در اثنای همین سرگردانی، اتفاقی برایشان می‌افتاد، چه کسی می‌خواست جواب بدهد؟ مادر ۹ ماه باردار، شرایط حساسی دارد و همه این اتفاقات می‌تواند روی سلامت خودش و جنینش تأثیر منفی بگذارد.
این خطر، به اشکال مختلف وجود دارد. ببینید، معروف است که ۴۰ هفته، ختم بارداری است. می‌گویند تا ۴۱ هفته هم می‌توانید صبر کنید. مادر رسیده به ۴۰ هفته و ۴ روز یا ۵ روز. من می‌خواهم بستری‌اش کنم اما بیمارستان قبول نمی‌کند. می‌گوید: «چون هنوز دردش شروع نشده، احتمال اینکه سزارین بشود هست. و چون احتمال سزارین هست، نمی‌توانیم بستری‌اش کنیم!» آیا این استدلال، قابل قبول است؟ در این مرحله از بارداری، ممکن است جنین مکونیوم دفع کرده باشد. هزار اتفاق خطرناک ممکن است در شکم مادر بیفتد. اما هیچ‌کس به این صحبت‌ها توجه نمی‌کند. در این شرایط، ما متخصصان زنان هم استرس شدیدی متحمل می‌شویم. آنقدر تحت فشار هستیم که من می‌خواهم خودم را بازنشسته کنم. وقتی شما متخصص این حوزه هستی اما قدرت تصمیم‌گیری برای مادر تحت نظرت نداری، ادامه فعالیت دیگر ارزشی ندارد.»
اغلب متخصصان زنان، طرفدار زایمان طبیعی هستند
خانم دکتر انگار ذهن مرا خوانده که سئوالم را بی‌آنکه بپرسم، پاسخ می‌دهد. او درباره اتهامی که متوجه برخی متخصصان زنان است، می‌گوید: «عده‌ای دائماً سعی می‌کنند این‌جور القا کنند که ما متخصصان زنان دوست داریم مادران باردار را سزارین کنیم. در صورتی که در واقعیت، اینطور نیست. ما چون مشکلات مادران باردار را از اجرای سختگیرانه و غیرمنعطفانه دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی از نزدیک می‌بینیم، این انتقادها را مطرح می‌کنیم. وگرنه، انجام زایمان طبیعی برای منِ متخصص زنان، از انجام عمل سزارین خیلی راحت‌تر و حتی به لحاظ ریالی هم به‌صرفه‌تر است.
در زایمان طبیعی با آرامش وارد اتاق زایمان می‌شوم. مادر ۵، ۶ ساعت درد کشیده و الان وقت زایمانش است و همه‌چیز به‌صورت طبیعی پیش می‌رود. درحالی‌که برای انجام سزارین باید به اتاق عمل بروم و کلی استرس متحمل شوم؛ آیا در بخش عمل، به من اتاق بدهند یا نه. عمل این مادر، اورژانسی بشود یا نشود و… درست است که سزارین در نهایت، شیوه‌ای است که نجات‌دهنده جان مادر و نوزاد است ولی زایمان طبیعی قطعاً برای من راحت‌تر است. اما وقتی خود مادر نمی‌خواهد به‌صورت طبیعی زایمان کند، با منِ متخصص هم همکاری نمی‌کند. ۱۰، ۱۲ ساعت درد می‌کشد، آخرش هم مجبورم به صورت اورژانسی ببرمش اتاق عمل و سزارینش کنم. چون نمی‌خواهد.»
دکتر «پیمانه دهقانی»، رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان استان فارس
چرا زنان ترکیه، سزارین را بد می‌دانند؟
صحبت که به اینجا می‌رسد، دکتر «پیمانه دهقانی»، رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان استان فارس وارد بحث می‌شود و می‌گوید: «الان اینطور تصور می‌شود که اگر آمار سزارین بالاست، تمام تقصیرش متوجه متخصصان زنان و زایمان است. اما اگر ماجرا را همه‌جانبه بررسی کنیم، قضاوت دقیق‌تری خواهیم داشت. ببینید، اگر ما تمایل داریم زایمان طبیعی در کشورمان ترویج پیدا کند، باید برایش فرهنگسازی کنیم. و این فرهنگسازی، فقط کار متخصص زنان نیست بلکه کار همه گروه ها و نهادهای مرتبط ازجمله اصحاب رسانه، صدا و سیما، آموزش‌وپرورش و سیاست‌گذاران حوزه بهداشت و درمان کشور است که با برنامه‌ریزی اصولی، مادران جوان امروز را به این سمت سوق دهند که خودشان تصمیم بگیرند به صورت طبیعی زایمان کنند. من اخیراً مقاله‌ای درباره جامعه ترکیه می‌خواندم. این مقاله می‌گفت در بخش‌هایی از کشور ترکیه، به‌طور کلی تمایل خانم‌ها به زایمان طبیعی است و اگر بخواهد سزارین برایشان انجام شود، این را بد می‌دانند. یعنی بانوان این مناطق، خودشان به این باور رسیده‌اند که بهتر است فرزندشان را با زایمان طبیعی به دنیا بیاورند.
اما ما متاسفانه تلاش می‌کنیم با فشار و اجبار و با شیوه‌هایی مثل پایین آوردن اعتبار بیمارستان‌ها، آمار سزارین را کاهش دهیم. ما چطور انتظار داریم مادر جوانی که زایمان اولش را تجربه می‌کند و از درد زایمان می‌ترسد و اصرار دارد سزارین شود، با این تصمیمات همراهی کند؟ چرا باید رییس بیمارستان به منِ متخصص زنان فشار بیاورد که شما نباید سزارین شکم اول انجام بدهی چون اعتبار و درجه بیمارستان من پایین می‌آید؟ از نگاه تخصصی، این فشار و اجبار که از دستورالعمل وزارتخانه نشأت می‌گیرد، اصلاً روش درست نیست.
برای ترویج زایمان طبیعی، چاره‌ای جز فرهنگسازی نداریم
البته خانم دکتر برای نهادینه شدن زایمان طبیعی در جامعه ایران، راهکار هم دارد: «رفتار درست این است که باید در این زمینه، فرهنگسازی و بسترسازی شود. ما تعداد زیادی مامای فارغ‌التحصیل جویای کار داریم. می‌توانیم آنها را در آموزش‌وپرورش به کار بگیریم. باید این ماماها به مدارس بروند و با دختران جوان ما صحبت کنند. باید یک یا چند واحد درسی درباره زایمان طبیعی تعریف شود و از همان پایه، با دختران ما در این زمینه کار شود. از آن طرف هم، دختران ما باید ورزش کنند و بدنی ورزیده داشته باشند تا به لحاظ جسمی برای زایمان طبیعی آماده شوند. اما متاسفانه ما الان دقیقاً در نقطه مقابل این ماجرا هستیم. ما با مادران جوان چاق مواجهیم که تا این سن، هیچ تحرک و فعالیتی نداشته‌اند. حالا هم به‌شدت اصرار دارند که ما را سزارین کنید چون از درد می‌ترسیم. متخصص زنان هم می‌بیند این مادر به لحاظ جسمی اصلاً آمادگی زایمان طبیعی را ندارد.
واقعیت این است که اگر ما می‌خواهیم جوانی جمعیت داشته باشیم، باید از مقطع راهنمایی و دبیرستان به فرزندانمان – چه دختر و چه پسر – آموزش دهیم. دختران و پسران ما باید در دوره دبیرستان آموزش ببینند که فرزندآوری زودهنگام، به نفع خودشان خواهد بود و کمک می‌کند زندگی سالم‌تری داشته باشند. ما از همین سن باید درباره مزایای زایمان طبیعی برای دختران و پسران‌مان حرف بزنیم و ذهن آنها را آماده کنیم، نه اینکه با فشار آوردن به بیمارستان‌ها با حربه پایین آوردن اعتبارشان، تلاش کنیم آمار سزارین را کاهش دهیم.»
«سزارین به درخواست مادر»، خارج از پوشش بیمه باشد
اما تدبیرهای موجود برای ترویج زایمان طبیعی، فقط در آموزش و فرهنگسازی که فرآیندی بلندمدت و زمان‌بر است، خلاصه نمی‌شود. دکتر کاظمی، رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان کشور از راهکارهای کوتاه‌مدتی که در این زمینه می‌تواند راهگشا باشد، اینطور می‌گوید: «یک نکته مهم در موضوع مورد بحث ما وجود دارد. «سزارین به درخواست مادر» به‌عنوان یک علت سزارین، الان در تمام مکاتب علمی معتبر دنیا پذیرفته شده است. اما ملاحظه‌ای که وجود دارد، این است که باید حتماً یک استراتژی برایش تعریف شود و سزارین به‌راحتی برای مادر قابل دسترس نباشد. بر این اساس، مراحلی برای انجام سزارین تعریف شده؛ اینکه حتماً در مورد عوارض سزارین برای مادر و خانواده توضیح داده شود، متخصص زنان حتماً مادر را ویزیت کند و نظر تخصصی‌اش را اعلام کند و… اگر باز هم مادر راضی نشد، مشاوره روانپزشکی برایش انجام شود.
وقتی به این مرحله می‌رسیم، یک مبحث جدید مطرح می‌شود. اینکه اگر سزارین، دلیل علمی ندارد و صرفاً خواست مادر است، در نهایت انجام شود اما خارج از پوشش بیمه باشد. در همین دستورالعمل وزارت بهداشت هم بعدها این تبصره را وارد کردند. اما با وجود اینکه سزارین به درخواست مادر در فهرست علت‌های سزارین وارد شد، ولی چون باز هم به‌عنوان آمار کل سزارین بیمارستان محاسبه می‌شد، عملاً بی‌اثر شد.»
«زایمان بدون درد»، ضرورتی که مورد غفلت قرار می‌گیرد
«اما یک مسئله بسیار بسیار مهم که در درخواست مادران برای سزارین نقش دارد، ترس از درد زایمان است. «بی‌دردی زایمان»، همان تدبیر راهگشایی است که متاسفانه اصلاً در کشور ما روی آن کار نشده است. مادران ما همچنان مثل ۴۰، ۵۰ سال قبل، با همان جیغ و داد و فریاد در بیمارستان‌ها دارند زایمان می‌کنند و این اصلاً مناسب کرامت مادر نیست. همین موضوع باعث شده که ترس از زایمان طبیعی تشدید شود و این دهان به دهان بچرخد و عملاً سزارین به‌عنوان یک هدیه برای مادران مطرح شود. درواقع همان چیزی که ممنوع کرده بودیم، به‌عنوان یک جایزه مطرح شد و طرح‌مان نتیجه معکوس داد.»
دکتر دهقانی هم از اجرای شیوه «زایمان بدون درد»، به‌عنوان یکی از راهکارهای کوتاه‌مدت اثربخش در ترویج زایمان طبیعی در جامعه یاد می‌کند و در تکمیل صحبت‌های دکتر کاظمی می‌گوید: «من بارها به‌عنوان پزشک مهمان در بیمارستان‌های کشورهای دیگر حضور داشته و دیده‌ام که افراد بسیار مشهور این کشورها فقط برای زایمان طبیعی مراجعه می‌کنند. چرا؟ چون زایمان بی‌درد دارند، از همان ابتدا همسرشان در کنارشان است و در فضایی خوشایند فرزندشان را به دینا می‌آورند. وقتی امکان زایمان بی‌درد دارند، دلیلی ندارد سراغ سزارین بروند و بدنشان را به تیغ جراحی بسپارند.
متخصصان بیهوشی را هم فرا بخوانید
خب، آیا ما این شرایط را برای مادران‌مان ایجاد کرده‌ایم؟ آیا ما متخصصان بیهوشی را موظف کرده‌ایم که زایمان بدون درد را در بیمارستان‌هایمان ایجاد کنند؟ نه! این کار را انجام نداده‌ایم. ما خودمان از سال ۱۳۹۰ با همکاری یک خانم دکتر متخصص بیهوشی، زایمان بدون درد را در یک بیمارستان خصوصی شروع کردیم. و الان همان خانم‌هایی که ما آن سال فرزندانشان را با زایمان بدون درد به دنیا آوردیم، باز هم برای زایمان‌های بعدی به ما مراجعه می‌کنند. اما متاسفانه این حرکت با شکست مواجه شد. چرا؟ چون از متخصصانی که این شیوه از زایمان را اجرا می‌کنند، حمایت نمی‌شود. واقعیت این است که به همان میزان که فشار روی متخصصان زنان است که مادر شکم اول را نباید سزارین کنید، باید متخصصان بیهوشی را هم پای کار آورد تا برای بی دردی زایمان با متخصصان زنان همکاری کنند. بنابراین نمی‌شود توپ را فقط به زمین متخصصان زنان بیندازند. ما در این زمینه به کار تیمی با حضور متخصصان حوزه‌های مختلف نیاز داریم.»
باور کنید مادران را از زایمان ترسانده‌ایم!
«به نظر من، مهم‌ترین عارضه‌ای که این روند ایجاد کرده، ایجاد ترس و دلزدگی از زایمان در بانوان است. اینکه هیچ بیمارستانی مادر متقاضی سزارین را نمی‌پذیرد و او مجبور است برای زایمان از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر برود، خاطره ناخوشایند و تلخی از زایمان در ذهنش ثبت می‌شود. در بعضی شهرها فقط یک بیمارستان دارند و آن هم اعلام می‌کند سزارین زایمان اول را انجام نمی‌دهد. در این شرایط، مادرانی که تمایل به سزارین دارند، باید به بیمارستان‌های مرکز استان مراجعه کنند. خب، چرا یک مادر برای زایمان باید چنین سختی و فشاری را متحمل شود؟ و آیا می‌توان انتظار داشت او بار دیگر هم به این موضوع تن بدهد؟ آیا حواسمان هست که این مادر باردار وقتی بین این بیمارستان و آن بیمارستان سرگردان شود، کلاً از فرزندآوری گریزان می‌شود؟»
این جملات دکتر دهقانی، با تأیید دکتر کاظمی همراه می‌شود و او که شاهد تاثیرات منفی روال موجود بر نگاه مادران نسبت به فرزندآوری بوده، می‌گوید: «الان مادران می‌آیند در مطب و به ما می‌گویند: «من دوست دارم بچه‌دار شوم. اما اگر قول می‌دهید مرا سزارین کنید، سمت بارداری می‌روم.» یعنی بارداری‌هراسی و گریز از فرزندآوری، یکی از نتایج اجرای بد این دستورالعمل بود و این موضوع با توجه به روند کاهش جمعیتی که در کشور داریم، بسیار حائز اهمیت است.»
«مهاجرت مادران باردار» و جابه‌جایی آمار سزارین به‌جای کاهش آن
اما یک جای کار می‌لنگد. هر ۴ متخصص طرف گفت‌وگوی ما از اجرای سختگیرانه دستورالعمل «ممنوعیت سزارین در زایمان اول» خبر می‌دهند درحالی‌که این اطلاعات با آنچه در واقعیت در جامعه اتفاق می‌افتد، در تناقض است و شنیده‌ها و دیده‌ها، از رواج بی‌رویه سزارین به‌ویژه در زایمان اول، حکایت دارد. سئوال و ابهامم را که مطرح می‌کنم، رییس انجمن متخصصان زنان و زایمان کشور که اهل گیلان است، ضمن تأیید این موضوع، با گله‌مندی می‌گوید: «اتفاقی که افتاد، این بود که آنهایی که پول داشتند، مسیرش را پیدا کردند و با پرداخت مبلغ بالاتر در بیمارستان‌های خصوصی شهر خودشان یا حتی در بیمارستان‌های سطح بالای شهرهای دیگر، با سزارین زایمان کردند. این یک واقعیت است که این دستورالعمل در همه شهرها به طور یکسان اجرا نشد و اجرا و نظارت برنامه، بسیار بسیار سوگیرانه و ضعیف بود. همین الان در تهران خیلی از موارد سزارین به درخواست مادر بدون کوچک‌ترین مشکلی انجام می‌شود. نتیجه اینکه، مهاجرت مادران باردار اتفاق افتاد! خیلی‌ها مثلاً اگر ساکن مازندران بودند و در بیمارستان‌های استان خودشان سختگیری بود و پذیرش نشدند، راهی سایر استان‌ها به‌ویژه تهران شدند. از گیلان ما، خیلی از مادرها در اوج سختگیری‌ها می‌رفتند تهران و به‌راحتی در بیمارستان‌های پایتخت سزارین می‌شدند. بنابراین، آمار کلی سزارین در کشور، کم نشد بلکه فقط جابه‌جا شد.
در این میان، چه اتفاقی افتاد؟ برای مادرانی که توانایی مالی و امکانات جابه‌جایی بین شهری و استانی نداشتند، یک نوع جبر در زایمان طبیعی به وجود آمد و چون آنها آمادگی قبلی و پذیرش برای این اتفاق نداشتند، این جبر باعث شد یک نگاه منفی نسبت به زایمان طبیعی در آنها ایجاد شود. یعنی عملاً برعکس شد. قرار بود با اجرای این دستورالعمل، خوشایندسازی نسبت به زایمان طبیعی در مادران ایجاد شود اما نه‌تنها این اتفاق نیفتاد بلکه یک نگاه منفی هم در آنها شکل گرفت.»
اصلاً چرا باید سزارین کم شود؟
«ما تمام نقدهایمان را درباره نحوه اجرای دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی بیان کردیم اما از یک واقعیت نباید غافل شویم که آمار سزارین در کشور ما بالاست؛ خیلی بالاتر از استاندارد دنیا. بنابراین حتماً باید تمام برنامه‌هایمان را تغییر دهیم تا این آمار، پایین بیاید. خوب است اینجا به یک سئوال پرتکرار هم پاسخ بدهیم. گروهی از مردم می‌پرسند: «اصلاً چرا باید سزارین کم شود؟» می‌گویند: «مادر که راضی است، خانواده هم راضی است، بخشی از بدنه جامعه پزشکی و مسئولانی که برنامه‌ریزی می‌کنند هم که خودشان روش سزارین را انتخاب می‌کنند. پس اینهمه اصرار برای کاهش آمار سزارین برای چیست؟» این باور خیلی‌هاست و از ما سئوال می‌کنند. ببینید، تحقیقاتی که در این زمینه انجام شده و نتایجی که در انجمن‌های علمی معتبر دنیا مثل سازمان بهداشت جهانی، انجمن آمریکا و همینطور انجمن‌های علمی کشور خودمان به دست آمده، نشان می‌دهد در مقایسه بین عوارض طولانی‌مدت سزارین و زایمان طبیعی، به‌طور کلی عوارض سزارین بیشتر است. بنابراین سیاست اصولی این است که ما هرچه می‌توانیم، آمار سزارین را پایین بیاوریم.»
اما صحبت‌های رییس انجمن زنان وزایمان کشور یک شرط مهم دارد: «اما اینجا یک نکته مهم وجود دارد. شرایط و کیفیت زایمان هم مثل نوع آن، مهم و تعیین‌کننده است. یعنی چه؟ یعنی وقتی که شما یک سزارین برنامه‌ریزی شده‌ای که در وقت مناسب انجام شده را با یک زایمان طبیعی که اورژانسی و خیلی با فشار انجام می‌شود مقایسه می‌کنید، عوارض کوتاه‌مدت سزارین کمتر است. و این همان چیزی است که خانواده می‌بیند. خانواده می‌بیند که کسی که با زور و اجبار زایمان طبیعی کرده، هم دچار آسیب جسمی بعد از زایمان شده و هم نوزادش آسیب دیده ولی از این طرف، فردی که سزارین انتخابی داشته، مشکلی ندارد. خانواده این را می‌بیند. بنابراین فقط اصرار روی زایمان طبیعی، کافی نیست. ما باید شرایط را برای زایمان طبیعی خوشایند فراهم کنیم.»
وقتی آمار، معکوس می‌شود…
«بنابراین ما باید خیلی هوشمندانه برنامه‌ریزی کنیم. ازآنجاکه معتقدیم در نهایت عوارض طولانی‌مدت سزارین بیشتر است و الان داریم می‌بینیم که سزارین‌های تکراری منجر به چسبندگی‌ها و عوارضی در رحم می‌شود که چاره‌ای جز رحم‌برداری باقی نمی‌ماند، برنامه‌ریزی‌های ما باید در جهت کاهش هوشمندانه سزارین باشد. اما باید دقت کنیم سیاستگذاری‌های ما نهایتاً باید در جهت زایمان ایمن باشد. ما هر برنامه‌ریزی که در جهت کاهش سزارین انجام می‌دهیم، نباید ایمنی زایمان و ایمنی مادر و نوزاد را به مخاطره بیندازد. متأسفانه با برنامه‌هایی که در طرح تحول سلامت اجرا شد، چون اصرار بر زایمان طبیعی خیلی سختگیرانه انجام شد، با نتایج مثبت همراه نبود. متاسفانه باید بگوییم دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی عملاً موفق نبود و بعد از ۴ سال، آمار سزارین نه تنها پایین نیامد بلکه بالاتر هم رفت!»
تصمیم‌گیری نهایی را به تیم پزشکی واگذار کنید
«این رویه نادرست باید اصلاح شود.» این، حرف مشترک همه متخصصان حاضر در میزگرد از راه دور ماست. در مسیر این اصلاح، پیشنهاد دکتر دهقانی، تشکیل تیم پزشکی برای تعیین مصادیق واقعی سزارین است: «علاوه‌بر ملزوماتی که برای ترویج زایمان طبیعی به آن اشاره شد ازجمله اجرای شیوه زایمان بدون درد، من معتقدم برای مادرانی که به لحاظ روحی و روانی آمادگی مواجهه با زایمان طبیعی ندارند و اصرار دارند سزارین شوند، باید یک کمیته پزشکی تشکیل شود؛ کمیته‌ای متشکل از اعضایی مانند متخصصان زنان، متخصص روانشناسی و روانپزشکی و… تا بعد از بررسی‌های دقیق، نظر کارشناسانه‌شان را اعلام کنند. مثلاً بگویند: «این مادر با هیچ استدلالی، حاضر به صرفنظر از سزارین نیست و نظر کارشناسی ما این است که ایشان نمی‌تواند وارد فرآیند زایمان طبیعی شود.» و به بیمارستان اعلام کنند با سزارین این مادر مخالفت نشود. بنابراین به نظر من درست‌ترین کار این است که تصمیم‌گیری نهایی در این زمینه را به تشخیص تیم پزشکی واگذار کنند.»
اجازه ندهید متخصصان زنان حذف شوند
رییس انجمن زنان و زایمان کشور اما از زاویه‌ای دیگر به این موضوع می‌پردازد و می‌گوید: «در برنامه‌ریزی برای افزایش آمار زایمان طبیعی و کاهش آمار سزارین، باید از متخصصان این رشته دعوت شود. نکته مهم و البته ناخوشایندی که درخصوص دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی وجود داشت، این بود که عملاً متخصصان زنان و زایمان از بحث سیاست‌گذاری حذف شدند و کلاً مسئولیت تدوین برنامه ترویج زایمان طبیعی به گروه مامایی وزارتخانه محول شد. درحالی‌که متولیان اصلی سلامت مادران و نوزادان و درواقع متولیان اصلی زایمان، متخصصان زنان هستند. این مسئله باعث شد دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی، آن تأثیرگذاری که باید، نداشته باشد.»
دکتر کاظمی اضافه می‌کند: «آنچه ما در استان خودمان (گیلان) مشاهده می‌کنیم و البته در کل کشور هم شرایط مشابهی وجود دارد، این است که مادران بسیاری متقاضی سزارین هستند. خب، در این زمینه باید کار فرهنگی صورت بگیرد. باید متخصصان جعیت‌شناس، جامعه‌شناس، روان‌شناس و متخصصان زنان، همه پای کار بیایند و چرایی ایجاد این وضعیت را تحلیل کنند و برای تغییر این وضعیت چاره‌جویی کنند. اما یادمان باشد وقتی می‌خواهیم خدمت هدفمندی را به جامعه ارائه بدهیم، باید به شیوه‌های ارائه آن هم فکر کنیم. واقعیت این است که اگر روش‌مان درست نباشد و کیفیت ارائه خدمت موردنظرمان پایین باشد، دقیقاً نتیجه معکوس خواهیم گرفت. مثل اتفاقی که درباره دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی شاهدش بودیم…
امیدواریم وزارت بهداشت دولت آقای رییسی این گره را باز کند
خانم دکتر مشهدی هم در پایان می‌گوید: «این داستان از پایه و اساس، اشتباه بود. ما از همان ابتدا با این دستورالعمل مخالفت کردیم. سال‌ها اعتراض کردیم اما معاونت درمان و وزارتخانه به حرف ما بهایی ندادند. از وقتی دولت آقای رئیسی تشکیل شد و وزیر جدید سکان وزارتخانه بهداشت را به دست گرفت، تلاش کردیم با این گروه جدید وارد گفت‌وگو شویم و آنها را از واقعیت این ماجرا آگاه کنیم. اتفاقاً در روزهای ابتدایی سال جدید که در حاشیه سفر رییس‌جمهور به خراسان رضوی، نماینده وزیر بهداشت به مشهد آمده بود و جلسه دیدار مردمی تشکیل داده بود، من هم نوبت گرفتم و با ایشان ملاقات کردم. در آن دیدار، تمام ماجراهای این دستورالعمل و تاثیرات منفی‌اش را برای ایشان توضیح دادم. موضوع برای این آقای دکتر، خیلی عجیب بود. با ناراحتی که از ایشان دیدم، انگار از این همه اتفاق ناخوشایند خبر نداشت.
به هر صورت، تمام این نکات را در برگه‌ای نوشتم و تحویلشان دادم و ایشان هم گفت حتماً موضوع را پیگیری می‌کند. بلافاصله هم پیامکی برای من آمد که از ثبت درخواستم خبر می‌داد. از آن موقع، مرتب از همان شماره برایم پیامک می‌آید که: برای دریافت پاسخ درخواستتان از نهاد ریاست جمهوری، با شماره… تماس بگیرید. اما متاسفانه این شماره در تمام ساعات شبانه‌روز اشغال است. امیدوارم قول نماینده وزیر بهداشت عملی شود و وزارتخانه هرچه زودتر درخصوص دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی بازنگری کند.»
